TOP > 市民セミナー申し込み・お問い合わせ

申し込み・お問い合わせフォーム

申し込み・お問い合わせフォーム

市民セミナー申込は下記フォームより承っています。
歯に関する疑問や、歯並びのお悩みをお持ちの方はお気軽にご参加ください。

市民セミナー
inやまと＆かながわ
無料WEB相談への
お申し込み		 現在先着50名のWEB無料相談を受付中です。
※
お名前		 （※漢字でご記入ください）
※
フリガナ		 （※カタカナでご記入ください）
郵便番号 （※半角数字でご記入ください）
※
都道府県
住所（市町村　以下） （※市区町村まで）
※
電話番号		 （※半角数字でご記入ください）
相談を希望される方の年齢 歳
※
WEB相談される方の人数
（ご兄弟は同一での相談となります）		 人
※
PCのメールアドレス　＊携帯キャリアメールでの申込は無効とさせていただいてます

（※半角英数字でご記入ください）

（※確認のため、再度入力してください）
WEB無料相談を受けるにあたっての
注意事項		 ・WEBでの初診相談なので、説明内容には限界があります
・相談時間は15分程度といたします
・相談日は平日１９時から２０時の間に限定させていただきます
・Web環境の悪化などの理由によりリモート操作できない場合が
ございます その際は改めてご予約をお取りいたします。
※
注意事項を承諾の上、WEB無料相談への申込みをします